Società Italiana di Medicina Generale Claudio Cricelli Presidente SIMG Sarebbe auspicabile lavorare verso un modello blended di formazione, che preveda tipologie diverse sviluppate nei diversi momenti del programma formativo via del Pignoncino, 9/11 50142 Firenze   tel. 055 700027 fax 055 7130315   segreteria@simg.it www.simg.it   Modello Formativo blended Role playing Medicina d'attesa Medicina di iniziativa

 

Al medico di medicina generale, figura cardine del Servizio Sanitario Nazionale, ForumECM dedica, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale, lapprofondimento di questo mese evidenziandone levoluzione in termini di competenze e di fabbisogni formativi.

 

Il medico di medicina generale, pur nei profondi cambiamenti che hanno caratterizzato la figura negli ultimi anni, continua a rappresentare per il cittadino il primo referente nel campo del sapere medico.

Un professionista nel quale riporre grande fiducia e che garantisce sempre elevati standard qualitativi nei servizi che offre (ben oltre il 92% qualità buona o sufficiente) come emerge nelle più recenti indagini del Censis.

 

Le caratteristiche peculiari della medicina generale, nonché i cambiamenti sociali, epidemiologi e sanitari della nostra società, richiedono oggi processi formativi dedicati alla figura del medico di medicina generale che lo preparino in modo specifico ed efficace.

 

È infatti opinione condivisa che un sistema sanitario basato su una medicina generale di alta qualità rappresenti, o dovrebbe rappresentare, il modello ideale di sistema sanitario. Un modello in grado di ottenere migliori risultati sia in termini di salute, che in termini di efficienza economica.

Si è quindi resa evidente nel tempo la necessità di una formazione specifica in medicina generale in grado di affrontare i principi costitutivi di questa disciplina con contenuti clinici ma anche di educazione, ricerca e valutazione di qualità.

 

La Medicina Generale presenta una serie di caratteristiche distintive:

 

• Approccio centrato sulla persona, orientato allindividuo, alla sua famiglia, alla comunità di appartenenza
• Relazione individuale continua (comunicazione e rapporto medico-paziente)
• Continuità longitudinale delle cure
• Processo decisionale specifico condizionato dalle modalità di presentazione dei problemi
• Approccio indifferenziato alle problematiche acute e croniche
• Promozione della salute e del benessere individuale e della collettività, attività di prevenzione
• Approccio alle dimensioni fisiche, psicologiche, sociali e antropologiche dei problemi di salute.

 

Alla luce delle caratteristiche proprie di questa disciplina, venne emanata nel 1986 la direttiva 86/457/CEE relativa appunto alla formazione specifica in medicina generale, che sanciva lobbligo da parte degli Stati membri di prevedere listituzione di un corso di formazione specifica in medicina generale. Il corso doveva rispondere ad alcuni requisiti indicati dalla stessa direttiva quali: la durata e le caratteristiche della formazione, la partecipazione diretta dei discenti allattività professionale e lobbligatorietà del titolo per lo svolgimento dellattività di medico generalista. Il fine del corso mirava a formare una figura di medico con le competenze necessarie per gestire e affrontare i problemi dellintera popolazione e della persona, secondo processi di cura razionali ed appropriati, integrati nella rete delle cure primarie, assicurando la promozione, la prevenzione, la riabilitazione ed il supporto sul piano psicologico e sociale

 

Con decreti successivi, nel nostro Paese, veniva posta in capo alle Regioni e alle Province autonome il compito di attivare e organizzare il corso secondo linee e principi generali ai quali le Amministrazioni regionali dovevano attenersi. Le successive direttive CEE e i decreti legislativi n.368 del 1998, n.277 del 2003 e 206 del 2007, hanno apportato alcune modifiche in termini di durata e modalità di svolgimento del corso confermando tuttavia i principi ispiratori e le istanze originali della direttiva CEE del 1986.

 

Competenze

 

• Gestione delle cure primarie
• Cura centrata sulla persona
• Attività prevalentemente improntata al problem solving
• Approccio globale anche di tipo bio-psico-sociale
• Orientamento alla comunità
• Audit e ricerca, farmacovigilanza.

 

Negli ultimi anni tuttavia si è assistito in tutto il mondo occidentale a un cambiamento del contesto sociale, al mutamento dei bisogni sanitari, dellepidemiologia delle malattie, delle strategie di protezione della salute con una sempre maggiore attenzione al ruolo dellassistenza primaria ed alla capacità di rispondere alla domanda di salute che proviene dalla comunità, dai pazienti e non soltanto dai sistemi sanitari. Chi lavora sul territorio si trova oggi a dover intervenire su alcuni elementi che sono sempre più determinanti allinterno del processo di miglioramento dello stato di salute, dellefficienza e dellefficacia dei sistemi sanitari.

 

Invecchiamento della popolazione, nuovi bisogni, cronicizzazione delle patologie, disabilità, utilizzo di tecnologie complesse, gestione dei costi sanitari, nuove modalità organizzative del servizio, sono alcuni degli elementi di cui la medicina generale deve oggi tener conto. In virtù delle suddette considerazioni emerge come attualmente, il medico di medicina generale non possa più limitarsi allattività svolta durante la visita medica (Medicina di attesa), ma è fondamentale per lui uno studio che gli consenta una conoscenza approfondita del cittadino prima ancora che del paziente. Attraverso questo tipo di preparazione (Medicina di iniziativa) il medico sarebbe in grado di promuovere iniziative nei campi della prevenzione delle malattie, delleducazione/promozione alla salute, delle attività di audit e verifica delle proprie prestazioni partendo dalle basi di dati informatici della propria popolazione di assistiti/pazienti.

Appare quindi necessario acquisire non solo elevate competenze cliniche, ma anche abilità riguardanti gli stili organizzativi e comportamentali per il coordinamento e la direzione delle risorse umane (leadership e management), nonché capacità di gestione di relazioni interpersonali e con le istituzioni (relazioni e networking).

 

Il modello della formazione specifica in medicina generale deve tenere conto di queste trasformazioni e deve prevedere quindi un percorso formativo caratterizzato da:

 

• contenuti didattici adeguati per affrontare e rispondere alla domanda di salute attuale della popolazione e corrispondenti alle esigenze del servizio sanitario nazionale e regionale
• orientamento problematico particolarmente centrato sulla capacità di gestione delle patologie croniche e cronico degenerative e di integrazione con le strutture specialistiche di secondo livello, in cui la marcata prevalenza e gravità delle complicanze determinano un importante impatto a livello di società
• attività pratica e frequenza presso gli studi dei medici di medicina generale (formazione sul campo) adeguata e prevalente rispetto alla durata complessiva del corso quale momento essenziale per lacquisizione di conoscenze, competenze ed abilità necessarie alla pratica professionale, che non possono essere acquisite nellambito dellattività clinica svolta presso le strutture ospedaliere e/o universitarie
• partecipazione diretta del medico a tutte le attività professionali: dalla medicina preventiva al pronto soccorso, con assunzione di responsabilità nei compiti assistenziali ed esecutivi secondo precise indicazioni dei tutori di riferimento che accompagnano il percorso formativo
• utilizzo di tutta la rete formativa disponibile costituita da strutture universitarie, strutture ospedaliere ed extra ospedaliere del SSN comprendenti i distretti e gli ambulatori sul territorio
• apprendimento caratterizzato da un percorso basato sul learning by doing nel quale risulta essere fondamentale il ruolo guida del tutore
• apprendimento di competenze e preparazione di tipo comunicativo-relazionale
• apprendimento di competenze e preparazione di tipo informatico
• ricerca clinica e metodologica imperniata sulla pratica quotidiana del Medico di Medicina Generale.

 

Sul piano formale è necessario prevedere una programmazione nazionale omogenea del corso di formazione specifica in medicina generale con la possibilità di una flessibilità regionale nella misura del 10-15% dei programmi, legata alle particolari esigenze dei piani sanitari e della programmazione regionale.

Nellintento di offrire maggiore chiarezza, di seguito vengono definiti gli obiettivi didattici generali e specifici, i contenuti, il monte ore ed i crediti formativi, gli aspetti metodologici, le caratteristiche della didattica e la valutazione del percorso formativo del medico di Medicina Generale.

 

Obiettivi didattici

In tale prospettiva il processo formativo comporta lacquisizione di competenze necessarie per:

• essere medici di fiducia del singolo individuo, principalmente responsabili dellerogazione di cure integrate e continuative ad ogni singola persona che ricerca cure mediche indipendentemente dal sesso, dalletà e dal tipo di patologia
• curare gli individui nel contesto della loro famiglia, della loro comunità e cultura, rispettando sempre lautonomia dei propri pazienti
• avere anche una responsabilità professionale nei confronti della comunità nella quale lavorano
• integrare, negoziando i piani di gestione con i pazienti, fattori fisici, psicologici, sociali e culturali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti
• esercitare il ruolo professionale promuovendo la salute, prevenendo le malattie e fornendo terapie, cure o interventi palliativi.

 

Caratteristiche della didattica

Il decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368 stabilisce che, per lesercizio dellattività di medico di medicina generale nellambito del Servizio sanitario nazionale, fermo restando i diritti acquisiti, è necessario il possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale conseguito a seguito di un corso di formazione della durata di tre anni, cui si accede per concorso.

 

Il decreto in parola, allarticolo 26, comma 1 stabilisce che il corso di formazione in medicina generale si articola in attività didattiche pratiche e teoriche, da svolgersi in un ambiente ospedaliero, individuato dalle Regioni e Province autonome, o nellambito di uno studio di medicina generale o di un centro anche esso accreditato dalle regioni.

La formazione prevede un totale di almeno 4800 ore, di cui 2/3 di natura pratica.

Il comma 4 dell'articolo 26 prevede anche che le attività pratiche relative al corso in questione devono essere costituite da periodi svolti in pronto soccorso, ambulatori day hospital, oltre che presso gli ambulatori di medicina generale.

Larticolo 27 del decreto legislativo 368/99 stabilisce inoltre che le attività teoriche del corso siano articolate in attività seminariali, studio guidato proposto dai rispettivi tutori, studio finalizzato proposto dai coordinatori delle attività seminariali, sessioni di confronto con i tutori e sessioni di ricerca, riflessione e confronto tra tirocinanti della stessa area didattica.

 

Detto articolo stabilisce inoltre che presso le strutture accreditate la funzione tutoriale per le attività didattiche di natura pratica sia svolta da dirigenti medici del personale del Servizio sanitario nazionale o del personale universitario corrispondente, ovvero da medici di medicina generale con unanzianità di almeno dieci anni (dei Medici di Medicina Generale dovranno essere ridefiniti i requisiti professionali e scientifici).

 

Ai tutori - medici di medicina generale - spetta, per il periodo di formazione di loro competenza, la valutazione del livello di formazione dei discenti. Larticolo in questione stabilisce inoltre che, al termine di ciascuna fase del percorso formativo, il coordinatore delle attività pratiche ed il coordinatore delle attività teoriche, sulla base dei giudizi analitici e motivati dei singoli tutori, stilino un giudizio complessivo sul profitto del discente. Il parere positivo dei coordinatori è propedeutico per il passaggio ad una fase successiva della formazione, che si conclude, al termine del triennio, con la discussione di una tesi finale da parte dei candidati e sulla base dei singoli giudizi espressi dai tutori e coordinatori.

 

Metodologia

Tutte le esperienze didattiche dovrebbero essere pedagogicamente professionalizzanti ed atte a far acquisire le competenze professionali necessarie al processo di cura della persona sana e malata (patient management).

 

Tali competenze sono necessarie per espletare compiti professionali nellambito delle funzioni preventiva, diagnostica, terapeutica e riabilitativa, riguardando i campi del sapere, saper fare, saper essere e saper decidere.

In termini generali, le esperienze didattiche proposte durante le attività pratiche e/o teoriche devono soddisfare i seguenti principi:

• analisi delle varie modalità di presentazione del problema al medico generalista
• progettazione di un iter diagnostico ipotetico-deduttivo che tenga conto delle peculiarità dellapproccio in medicina generale, della logica bayesiana e del rapporto costo/beneficio (in termini economici e di invasività nei confronti del paziente)
• impostazione ed attuazione di un piano terapeutico (farmacologico, chirurgico, riabilitativo, psicologico, ecc) adeguato al problema secondo i criteri del rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio
• predisposizione e realizzazione attiva di un opportuno piano di controlli nel tempo per valutare l'efficacia del trattamento, individuare tempestivamente eventuali eventi avversi da esso provocati e riconoscere precocemente la ricomparsa del problema o la sua progressione
• scelta fra la gestione diretta del problema da parte del medico di medicina generale, la collaborazione con altre figure professionali, il ricorso al ricovero ospedaliero e la messa in atto delle diverse modalità assistenziali
• conoscenza degli aspetti contestuali propri della Medicina Generale, incluse le condizioni di lavoro, la comunità di appartenenza, il ruolo professionale, il quadro normativo
• verifica della fattibilità di interventi preventivi o di screening e loro eventuale attuazione
• pianificazione di progetti di miglioramento della qualità dellassistenza
• progettazione e realizzazione di progetti di ricerca e di sperimentazione dei farmaci incentrati sulla Medicina Generale unitamente ad attività di farmacovigilanza.

 

Il metodo didattico, adeguato al contesto in cui si svolgono i processi educativi e in relazione con gli obiettivi specifici precedentemente identificati, si avvale in particolare di:

• Attività tutoriale
• Grande gruppo
• Piccolo gruppo
• Autoistruzione verificata.

 

La formazione specifica in Medicina Generale individua nellattività tutoriale il metodo privilegiato per la didattica, assegnando al medico generalista tutor un ruolo prevalente per il raggiungimento degli obiettivi didattici. Didattica in gruppo e autoistruzione verificata, permettono invece lacquisizione delle competenze della disciplina impiegando, volta per volta, le differenti espressioni della tecnica didattica che, utilizzata per il conseguimento degli obiettivi educativi specifici, si avvale dei seguenti supporti: Lezione/ Questionario/ Studio individuale/ Griglia di analisi/ Caso/ Role playing/ Dimostrazione, esperienza guidata, simulazione, esecuzione diretta/ Saggio, tema, descrizione, progetto/ Mappa concettuale.

 

Obiettivi specifici

Il processo formativo del medico di medicina generale, secondo quanto previsto dai modelli di integrazione didattica europea ed in conformità con quanto già avviene nella didattica universitaria italiana, sarà espresso mediante l'utilizzo dei Crediti Formativi (CF).

Il CF rappresenta l'unità di misura del lavoro richiesto al discente per l'espletamento dell'attività prescritta dal programma didattico. Ad ogni CF corrispondono circa 25 ore di attività del discente.

Il percorso formativo deve garantire il raggiungimento delle competenze professionali attraverso una formazione teorica e pratica, che includa anche l'acquisizione di competenze comportamentali e che venga conseguita nel contesto lavorativo specifico.

 

 

Ore di formazione totali nel triennio	4.800ore = 192CF
Attività didattiche teoriche (Ore di formazione totali nel triennio)	1.600ore = 64CF
In aula:  Lezione frontale/ Questionario/ Griglia di analisi/ Caso/ Role playing/ Dimostrazione, esperienza guidata, simulazione, esecuzione diretta/ Saggio, tema, descrizione, progetto   Studio individuale (in misura non superiore al 20% del monte ore totali): Autoapprendimento, approfondimento di argomenti proposti dal tutor, ricerche bibliografiche, preparazione Tesi finale
Attività didattiche professionalizzanti (Ore di formazione totali nel triennio) di cui :	3.200ore = 128CF
Tirocinio ed Attività presso il MMG	1.100ore = 44CF
Tirocinio ed Attività presso Ospedale Strutture Specialistiche Territoriali	2.100ore = 84CF

 

Ciò premesso, i 64 CF attribuiti alle attività teoriche del triennio saranno così ripartiti all'interno delle sei competenze definite:

 

Competenza	Crediti
GESTIONE, ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT	7 CF
CURA CENTRATA SULLA PERSONA	3O CF
ATTIVITÀ DI COMUNICAZIONE	6 CF
APPROCCIO GLOBALE E BIOPSICOSOCIALE	7 CF
ORIENTAMENTO ALLA COMUNIT	4 CF
AUDIT E RICERCA, FARMACOVIGILANZA	10 CF